Chế độ ốm đau dành cho người lao động như thế nào?

An sinh xã hội thể hiện quyền cơ bản của con người và là công cụ để xây dựng một xã hội hài hòa, văn minh và không có sự loại trừ. Hệ thống an sinh xã hội thông qua tác động tích cực của các chính sách chăm sóc sức khỏe, an toàn thu nhập và các dịch vụ xã hội, sẽ nâng cao năng suất lao động, hỗ trợ chuyển đổi cơ cấu lao động nói riêng và toàn bộ quá trình phát triển kinh tế nói chung. Một trong những vấn đề mà an sinh xã hội luôn quan tâm đó là chế độ ốm đau dành cho người lao động.

1. Các căn cứ pháp lý:

– Luật Bảo hiểm xã hội 2014;

– Nghị định số 115/2015/NĐ-CP Hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội bắt buộc;

– Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH Hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;

– Quyết định 636/QĐ/BHXH Hồ sơ trình tự giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

       2. Điều kiện hưởng

Pháp luật hiện hành quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau tại Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, theo đó: Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau. Bao gồm những người lao động sau đây:

– Một là:

Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

– Hai là:

Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

– Ba là:

Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức;

– Bốn là:

Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

– Năm là:

Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

– Sáu là:

Người đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng mà Hợp đồng đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài

Trong các trường hợp sau được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật:

– Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

– Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

– Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong hai trường hợp trên”

Lưu ý:

khoản 2 điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH  quy định Nếu người lao động thuộc các trường hợp sau thì sẽ không được giải quyết chế độ ốm đau:

– Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy

– Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

– Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

      3. Thời gian hưởng

      a) Người lao động ốm, đau

Thời gian hưởng chế độ ốm đau được quy định tại khoản 1 điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, hướng dẫn tại các khoản 1,2 điều 4 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH

Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội và được hướng dẫn cụ thể tại khoản 3 điều 4 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau:

Điều kiện làm việc	Thời gian đóng bảo hiểm			Chú thích
	Dưới 15 năm	Từ 15 năm đến 30 năm	Từ đủ 30 năm
Làm việc trong điều kiện bình thường	30 ngày/năm	40 ngày/năm	60 ngày/năm	(1)
Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc; độc hại; nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc; độc hại; nguy hiểm	40 ngày/năm	50 ngày/năm	70 ngày/năm	(2)
Làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên	40 ngày/năm	50 ngày/năm	70 ngày/năm	(3)
Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày	Tối đa 180 ngày, hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc			(4)

Lưu ý: Thời gian nghỉ tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trừ người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thời gian nghỉ tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

b) Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau

Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau được quy định tại điều điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, hướng dẫn tại điều 5 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau:

Số lượng con ốm đau	Con dưới 03 tuổi	Con từ 03-07 tuổi	Chú thích
1 con ốm đau	Tối đa 20 ngày	Tối đa 15 ngày
Cùng một thời gian có từ 2 con trở lên dưới 7 tuổi bị ốm đau	Thời gian hưởng = thời gian thực tế người lao động nghỉ việc chăm sóc con ốm đau		(5)

Lưu ý: Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì tùy theo điều kiện của mỗi người để luân phiên nghỉ việc chăm sóc con ốm đau, thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm của người cha hoặc người mẹ cho mỗi con theo quy định dành cho 1 con ốm đau.

• Mức hưởng

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với các trường hợp bản thân người lao động ốm đau, con ốm đau: Các chú thích (1), (2), (3), (5)

Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính theo hướng dẫn bởi khoản 1 điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH như sau:

Mức hưởng = (Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x 75% x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày: Chú thích (4)

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Mức hưởng

=

Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

x

Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

-Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính:

+ Bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

+ Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

– Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

=

(Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc) / 24 ngày

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) (Tỷ lệ như trên)

x

Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ( Tính cả ngày nghỉ)

 Lưu ý:

– Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.

– Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động.

4. Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe

Người lao động đã hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong năm, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định tại Điều 29 của Luật bảo hiểm xã hội từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm:

+ Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

+ Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;

+ Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác.

Trường hợp người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe. Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.300.000 đồng).

5. Hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ đau ốm

a) Hồ sơ

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau được quy định tại điều 100 Luật bảo hiểm xã hội, hướng dẫn bởi điều 8 Quyết định 636/QĐ-BHXH, theo đó hồ sơ bao gồm:

– Giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động Điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động Điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính), trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao.

– Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại Khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

– Danh sách theo mẫu C70a-HD do người sử dụng lao động lập (bản chính).

– Số lượng hồ sơ: 01 bộ

b) Thủ tục

Giải quyết hưởng chế độ ốm đau thực hiện theo quy định tại Điều 100, Điều 102 của Luật bảo hiểm xã hội và Mục 2 Quyết định 636/QĐ/BHXH về quy trình giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Theo đó

– Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động.

– Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ của người lao động, người sử dụng lao động lập Danh sách theo mẫu C70a-HD quy định tại Khoản 3 Điều 8, Khoản 8 Điều 9 và Điều 10 ( Quyết định 636/QĐ/BHXH) nộp 01 bản cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang đóng BHXH kèm theo hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản của từng người lao động cùng bản điện tử (theo định dạng của BHXH Việt Nam) Danh sách theo mẫu C70a-HD nêu trên.

– Cơ quan BHXH tiếp nhận và giải quyết hồ sơ trong vòng 05 ngày.

Như vậy, để được hưởng chế độ chế độ ốm đau, người lao động cần nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động, người sử dụng lao động đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội, nơi đơn vị đang đóng bảo hiểm để được giải quyết.

Công ty Luật Ánh Sáng Việt chuyên cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý với đội ngũ chuyên viên chuyên nghiệp, nhiệt tình và tận tâm. Quý khách hàng có thắc mắc về bảo hiểm xã hội, hưởng chế độ ốm đau, chế độ thai sản,… vui lòng kiên hệ đến chúng tôi để được tư vấn.